2022年，靖边县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的有力指导下，紧紧围绕年度目标任务，以完善医疗保障制度、提升医保经办服务为抓手，全年各项工作平稳运行、有序推进。

一、2022年工作总结

（一）县委、县政府及上级行业部门安排重点任务完成情况

1.全面加强从严治党。一是认真落实全面从严治党主体责任和党管意识形态工作要求，局党组书记认真履行全面从严治党第一责任人责任，班子成员严格落实“一岗双责”，全面从严治党、意识形态工作研判及时，工作统筹推进。二是如期完成了局党总支和机关各支部换届工作，“三会一课”、民主生活会、组织生活会等制度落实到位，全年共开展主题党日活动12次、专题民主生活会2次，选派党员干部参加各类培训学习班10人次。坚持领导带头，持续巩固党史学习教育成果。三是持续推动城市基层党建，按时参加党建联席会议，合力推动矛盾纠纷调解等工作，医保局在城市社会治理中的协同作用和广大党员干部的先锋模范作用得以充分发挥。四是按照省、市、县要求，以抓作风建设促进医保系统行风建设持续向好，锲而不舍纠正“四风”树新风，坚决遏制“四风”问题反弹回潮，全面塑造干净清廉的医保形象。五是严格落实意识形态工作主体责任制，实行“一把手”负总责，班子成员各负其责，共同抓好意识形态工作。严格党组理论中心组学习，全体干部职工政策理论学习按期进行，结合工作实际开展了“树家风 正党风 转作风”主题活动，认真组织学习了身边先进党员（个人）等先进事迹，在全系统营造了清正廉洁清明、为民务实高效的新政风。同时积极创建精神文明建设阵地，打造精神文明建设宣传墙，弘扬社会主义核心价值观。

2.法治建设工作推进扎实。今年继续加强普法宣传，弘扬法治文化，及时学习贯彻医疗保障方面法律法规，4月份举行了主题为“织密基金监管网 共筑医保防护线”医保基金监管系列宣传和培训活动，12月初举行了“12·4”国家宪法日主题宣传系列活动，全系统尊法学法守法用法氛围浓郁。依法行政履职能力不断增强，15项医疗保障执法事项清单已印发，局机关4人持有执法证，行政执法与刑事司法衔接机制已建立。

3.扎实推进医保“巩衔”工作。今年脱贫人口参保缴费资助政策全面落实，参保率100%，“三重”保障政策落实及时到位。同时联合我县乡村振兴局、财政局为脱贫人口购买了商业防返贫保险，托底保障措施到位，防范化解因病返贫致贫长效机制健全完善，监测数据已按时反馈。

4.全面落实医疗保障各项政策待遇。城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策均按规定落实到位，居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在70%左右，简化了全县城乡居民和城镇职工门诊慢特病鉴定、延审和报销方式，扩大了门诊慢特病病种范围，优化了高血压、糖尿病门诊用药保障机制。医保基金运行平稳。

（二）常规工作任务完成情况

1.积极构建三级经办服务体系。全力推动医保经办服务下沉镇村、下沉医院。依托镇村干部和基层医务人员做好所在辖区医保工作，将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审等业务下放镇（便民服务中心、街道、农场）一级办理，完善“三级”经办服务网络，目前医疗保障服务站（室）全部建成，人员配备全部到位，各定点医药机构、医保服务站（室）标牌和制度牌均已悬挂。2022年9月29日举办了镇村医保经办业务线上培训会，制定了业务清单，已实现全县镇村两级医保经办服务全覆盖。

2.医疗保障基金平稳运行。职工医疗保险：现有参保单位628户，参保职工42092人，征缴医保基金2.82亿元，支出医保基金1.83亿元；城乡居民基本医疗保险：征缴医保基金2.66亿元，支出医保基金2.17亿元。全年基金运行均在安全可控范围。二是全面落实城乡居民2022年度参保缴费工作，2022年度参保缴费工作位于全市第二，获得全市城乡居民基本医疗保险参保缴费工作先进单位。截止目前，2022年全县城乡居民医保参保缴费290797人，参保率为97.31%，位居全市第一。其中脱贫人口已参保15379人，完成比例100%，易返贫致贫人口已参保1175人，完成比例100%。

3.全力抓好医疗保障基金监管。今年4月份按时开展了打击欺诈骗保集中宣传月活动，集中举办了三场两定医药机构业务经办人员培训会；集中开展了对医保定点医药机构的稽查检查，截至目前，已对全县354家定点医药机构进行全覆盖检查，问题正在梳理汇总。同时创新医保基金监管模式，将部分医疗保障基金监管行政执法权委托给靖边县医疗保障基金安全防控中心行使，持续加大欺诈骗保打击力度。

4.全面推进医保支付方式改革。我县启动了靖边县人民医院、靖边县中医医院两家DIP试点医院，今年10月1日起正式实施DIP付费模式

5.稳步推进药品、耗材集中带量采购。一是继续落实好中省组织药品、医用耗材集采中选产品采购和使用，持续降低参保患者医药费用，提高医保基金使用效率。二是召开了“靖边县中省组织药品集中带量采购操作系统交流学习会议”，加大基层医疗机构国家集采药品医用耗材的宣传和培训力度，鼓励集采中选药品。

6.其他各项工作统筹推进。2022年，主动做好政务信息公开，及时回复“百姓问政、县长信箱、12345热线”平台反映问题，答复满意率为100%。在靖边县医疗保障局微信公众号推送动态消息46条，同时统筹推进扫黑除恶、防范化解金融风险、营商环境治理、招商引资、各类创建等其他工作任务。

（三）亮点工作及所获得的荣誉

一是我县城镇职工和城乡居民门诊慢特病实行及时办理即时结算。县内二级公立医疗机构住院且在城镇职工、城乡居民慢特病病种范围内的靖边籍参保患者，由靖边县医疗保障局委托县内二级公立医疗机构为其办理门诊慢特病，并就县内外鉴定方式、报销方式、延审方式、慢病病种、支付比例和限额等方面作了明确规定，慢保认定方式更加便民，费用直接延伸更加惠民，报销及时结算更加利民。二是在县内二级公立医院医保窗口为老年人等特殊人群设立优先办理“绿色通道”。在普及“智慧医保”的同时，保留传统服务方式，满足老年人群体服务需求，切实提高服务质量和效能。三是我县政务服务大厅医保业务专区严格按照《医疗保障经办大厅设置和服务规范（试行）》标准进行设置，现设有9个服务窗口，基础设施完善，服务标准统一，首席代表授权到位，跨部门业务衔接顺畅，群众参保登记缴费实现了“一站式”联办。

二、2023年工作计划

（一）总体工作思路

2023年，全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神和习近平总书记来陕考察重要讲话精神，按照县委、县政府决策部署和市医保局工作要求，持续全面推进基本医疗保险全民参保，落实医疗保障各项待遇政策，持续加大医保基金监管，推进支付方式改革，不断提升医保公共服务标准化规范化水平，让医疗保障改革发展成果更多更公平地惠及全县人民，切实增强人民群众医保获得感、幸福感、安全感。

（二）重点工作任务计划

1.坚定不移加强党的建设。一是加强党的政治建设。积极主动将党的政治建设与医保业务工作紧密结合、相互促进。增强党组织政治功能，充分发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范带头作用，确保党中央和上级党组织决策部署在本部门本单位贯彻落实。二是强化思想理论武装。全面贯彻落实党的二十大精神，巩固提升党史学习教育成果。全面落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。三是深化全面从严治党。贯彻落实各级会议精神，严格落实主体责任，常态化开展全县医疗保障系统行风建设，坚决遏制“四风”问题反弹回潮，严格落实中央八项规定及其实施细则精神。

2.完善多层次医保制度体系。一是全面推进基本医疗保险全民参保计划，坚决贯彻执行全市统一的城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助政策。二是执行全市统一的基本医疗保险制度，全面实施全民参保计划，巩固和扩大基本医疗保险覆盖面，稳定实现特困人员、低保对象等困难群体参保全覆盖。三是执行全市统一的城乡居民大病保险制度和职工大额医疗保险政策，推进城乡医疗救助管理层次与城乡居民基本医保管理层次统筹衔接。四是贯彻医疗保障待遇清单制度，有序清理规范与清单不相符的政策措施，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。五是加快实现巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，坚持现行标准，统筹发挥三重制度综合梯次减负功能，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。

3.深化重点领域机制改革。一是深化医药服务价格改革。落实全市医疗服务价格动态调整政策，执行好新开展医疗服务价格项目初审工作。二是加强医保目录管理。落实基本医疗保险用药管理政策措施，做好国家新版（2022年版）药品目录落地工作。三是落实药品耗材集中带量采购政策。全面落实国家和省集中带量采购制度，指导、督促公立医疗机构优先使用中选产品，及时结算，实施医保基金预付管理和结余留用政策。落实医保支付标准与集中采购价格协同机制。四是加强“两定机构”协议管理。继续学习宣传《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，督促指导县医疗保险服务中心与县内定点医药机构签订服务协议，规范诊疗行为。

4.构建基金监管长效机制。一是持续强化医保基金日常监管。系统宣传培训《医疗保障基金使用监督管理条例》，部署开展专题集中宣传月活动。采取随机方式，对基金支出增长异常、投诉举报和群众反映较为集中的定点医药机构进行专项检查。二是开展医保违法违规行为专项治理。全面贯彻医疗保障法律法规，常态化开展日常监管和专项整治，强化“一案多查、联合惩处”工作机制，同时加大对意外伤害、慢性病患者的基金使用情况进行监管。三是加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。健全基金运行风险评估、预警和约谈机制，定期开展基金运行分析。四是完善基金监管机制。按照全省、市统一部署，熟练运用医保智能监控系统，定期不定期开展大数据筛查。完善欺诈骗保举报奖励办法，鼓励群众监督。

5.提升医保经办和信息化建设。一是持续提升基层医保经办水平，加大学习宣传和培训，充分发挥镇村作为服务城乡居民的区域中心作用。二是配合完善国家医疗保障信息平台，熟练掌握新平台的应用操作水平，大力推进医保电子凭证激活使用及在医院、药店等场景线上线下全流程应用，方便群众看病就医。三是健全医疗保障标准化体系。开展我县医保系统行风建设，持续推进医保行风建设，落实好经办服务“只进一扇门、最多跑一次”。同时常态化开展作风建设，锤炼“对党忠诚、担当尽责、真抓实干、清正廉洁”的医保队伍。

6.提升医疗保障治理水平。一是推进法治医保建设。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，有序推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度工作。开展宪法宣传周活动，做好行政复议及行政诉讼工作。落实行政规范性文件审查制度。二是加大医疗保障宣传力度。加强宣传阵地建设，发挥政府门户网站、微信公众号等平台宣传功效，健全与媒体沟通协调机制，积极营造浓厚的宣传氛围。健全舆情监测和应对工作机制，规范政务信息报送管理，做好政务公开工作，及时回应社会关切。三是推进平安医保建设。做好信访维稳工作，学习借鉴新时代“枫桥经验”，牢固树立“预防是最好的化解”理念，积极稳妥化解医保领域矛盾纠纷，维护社会安全稳定。严厉打击医疗保障领域涉黑涉恶行为。